Tolkning av ANA-prøver ved SLE

Antinukleære antistoffer, ANA, er antistoffer er fellesbetegnelse på en gruppe antistoffer som bindes til elementer i cellekjernen og som har diagnostisk verdi ved visse systemiske bindevevssykdommer, spesielt for SLE. Det finnes mange ulike typer av antinukleære antistoffer som har stor diagnostisk verdi, blant annet anti-DNA, anti-SM og anti-RNP, men hva betyr egentlig disse prøvesvarene? Her får du en liten innføring basert på ulike kilder innen revmatologisk forskning og håndbøker for prøvetaking og analyser.

Antistoffer er proteiner som dannes av immunsystemet. De hjelper kroppen å gjenkjenne og kjempe mot infeksjoner. Vanligvis har antistoffene bakterier og virus som mål, men noen ganger rettes antistoffer ved en feiltakelse mot normale proteiner i kroppen. Disse antistoffene kan utløse en autoimmunrespons mot dine egne celler og ditt eget vev. Antistoffer som angriper sunne proteiner i cellekjernen i cellene, kalles antinukleære antistoffer eller ANA-er.

Selv om det er normalt å ha ANA-er, kan for mange slike proteiner være et signal på at du har eller har økt risiko for en autoimmun sykdom. Diagnostikk av SLE er i likhet med mange andre autoimmune sykdommer kriteriebasert, slik at diagnosen stilles på grunnlag av spesifikke autoantistoffer, men også basert på typiske kliniske funn og sykehistorie.

ANA er den beste diagnostiske testen for SLE, og bør alltid utføres ved mistanke om SLE. Positiv ANA har svært beskjeden prediktiv verdi, men kan indikere systemisk bindevevssykdom, som for eksempel SLE, MCTD , sklerodermi eller Sjögren’s syndrom. Visse medikamenter kan gi falske positive ANA-tester, for eksempel hydralazin, prokainamid, metyldopa, isoniazid, klorpromazin og orale kontraceptiva. Positiv ANA har også blitt observert ved ved kronisk hepatitt, mononukleose, HIV og lymfoproliferative tilstander, og andelen positive ANA i den friske befolkningen øker ved høyere alder.

Ifølge American College of Rheumatology har opptil 15 prosent av helt friske personer en positiv ANA-test (andre kilder er mer forsiktige og sier 5 prosent), mens flere enn 95 prosent av personer med lupus har en positiv ANA-test. En negativ ANA-test vil dermed ofte utelukke en SLE-diagnose.

Tidspunktet når antistoffene er påvisbare i blodet stemmer ikke alltid med når kliniske symptomer opptrer. Tidlig i en autoimmun sykdom vil slike analyser ofte ha lavere sensitivitet enn senere i forløpet, noe som fører til at pasienter kan få negative resultater tidlig i forløpet og positive resultater på et senere tidspunkt. Omvendt kan autoantistoffer opptre før sykdomsdebut. Tilstedeværelse av disse potensielt sykdomsfremkallende autoantistoffer hos friske trenger ikke å gi kliniske symptomer senere i livet, men det er ofte en økt risiko for klinisk autoimmun sykdom hos disse individene.

Vær klar over at forskjellige laboratorier har forskjellige referanseområder for hva som er unormalt nivå, slik at alle prøver må forstås ut i fra hvilket laboratorie som har gjort testen (og den metoden de har benyttet). Tradisjonelt ble måling av ANA gjort som indirekte immunfluorescensmikroskopi (IIF). Moderne metoder med immunologisk måling av spesifikke antistoffer ved ELISA eller liknende teknikker har i stor grad overtatt. ANA-ELISA er nå laboratoriets standardtest for ANA-screening. Den blir utført ved mistanke om systemisk bindevevssykdom. ANA-screening er uegnet for aktivitetsoppfølging av SLE, da nivået ikke nødvendigvis korrelerer med sykdomsaktiviteten. ANA-ELISA detekterer IgG-antistoff kun mot følgende antigener: dsDNA, RNP, Sm, Scl-70, SSA (Ro), SSB (La), Jo-1 og CENP-B (centromer). Den detekterer IKKE antistoff mot histoner, nukleoli, PCNA, ribosomalt P-protein samt en rekke ANA-spesifisiteter av mer uviss diagnostisk verdi. Ved positiv ANA-screening undersøkes det videre for å finne ut hvilken spesifisitet antistoffet har. Mange laboratorier vil automatisk undersøke anti-ENA (ENA = ekstraherbare nukleære antigener) og anti-dsDNA (ds = double stranded). ENA omfatter antigenene Sm, RNP, SS-A (=Ro), SS-B (=La), Scl-70 (topoisomerase 1) og Jo-1 (histidyl tRNA syntetase).

De ulike antistoffene har ulik diagnostisk verdi for ulike sykdommer. Det er sjelden slik at ett antistoff kan si helt sikkert om du har den ene eller den andre sykdommen, men disse prøvene får oftere positive utslag ved bestemte diagnoser (denne listen er hentet fra en presentasjon av Asad Ali Chaudhary, overlege ved Revmatologisk seksjon, Rikshospitalet).

  • Anti-dsDNA – SLE, meget spesifikt
  • Anti-Sm – SLE, meget spesifikt
  • Anti-RNP – MCTD, SLE
  • Anti-Scl-70 – Systemisk sklerose
  • Anti-SSA (Ro) – Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk
  • Anti-SSB (La) – Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk
  • Anti-Jo-1 – Antisyntetasesyndrom
  • Anti-CENP-B (centromere) – Sklerodermi, Raynaud’s fenomen

Antistoff mot dobbelttrådet DNA (anti-dsDNA) regnes som meget spesifikt for SLE. Det forekommer hos ca 70 prosent av SLE-pasientene og sjeldnen ved andre bindevevssykdommer. Konsentrasjonen kan variere over tid og reflektere sykdomsaktiviteten. Stabilt titer (høyt eller lavt) viser rolig sykdomsfase, mens en økning (over få uker) varsler økt sykdomsaktivitet. Oppbluss forutgås ofte av økende nivåer av anti-dsDNA, med et fall under forverringen. Antistoffet er assosiert med nefritt og alvorligere prognose, og pasienten bør derfor følges opp med kontroll av nyrefunksjonsparametre og urinprøve med stiks og mikroskopi.

Anti-Smith (anti-sm) finnes hos 5 – 30 % av pasientene med SLE ifølge Fürst laboratorium (andre kilder sier 10-35 prosent), og har faktisk fått navnet sitt etter Stephanie Smith som ble behandlet for SLE i USA på 1960-tallet. Anti-Sm er assosiert med komplikasjoner som kutan og visceral vaskulitt og leukopeni. Anti-Sm forekommer også ved parasittsykdommer som schistosomiasis, leishmaniasis og malaria.
OBS! I 2013 skiftet reagensleverandøren antigen i reagensene, noe som skulle gjøre analysen av anti-Sm mer spesifikk for SLE. Det har nå vist seg at denne endringen førte til falske positive resultater for noen pasienter. Dersom det i perioden fra 09.12.2013 til 18.11.2015 er pasienter som har fått positiv anti-Sm og det er usikre kliniske holdepunkter for at det foreligger SLE, anbefaler Fürst laboratorium at det sendes inn ny prøve for kontroll.

Anti-SSA forekommer særlig ved Sjøgrens syndrom (60–100 %), men også ved SLE (40–50 %). Antistoffmengden varierer med sykdomsaktiviteten. Anti-SSA (Ro) er splittet opp i to komponenter: anti-SSA 52 kDa og anti-SSA 60 kDa. Begge antistoffer har omtrent samme prevalens ved SLE og Sjøgrens syndrom som det ufraksjonerte anti-SSA. Anti-SSA 60 kDa alene er assosiert med subakutt kutan lupus (ca 58 %), mens anti-SSA 52 kDa er meget sterkt assosiert (nesten 100 %) med medfødt hjerteblokk ved transplacentær overføring fra mor til foster. Det angis at blant gravide med antistoff mot SSA (ikke spesifisert på 52 og 60 kDa), vil ca. 2 % av fostrene utvikle medfødt hjerteblokk. Blant mødre med antistoff mot SSA og/eller SSB som har fått barn med medfødt hjerteblokk, er gjentagelsesfaren i senere svangerskap 12-25 %. Risikoen er størst ved høye nivåer av antistoff.

Anti-SSA 60 kDa og anti-SSB synes også å kunne bidra til slik hjerteskade, men kan neppe alene fremkalle den slik som anti-SSA 52 kDa kan. Antistoffer mot SSA, SSB og sjeldnere U1 RNP kan også forårsake andre manifestasjoner av neonatal lupus.

Anti-SSB forekommer ofte sammen med anti-SSA og er på samme måte assosiert med Sjøgrens syndrom (70–95 %) og med SLE (10–30 %).

I engelskspråklig litteratur brukes ofte betegnelsene Ro og La for hhv. SSA og SSB.

U1-snRNP-antistoffer forekommer hyppig ved både SLE og blandet vindevevssykdom (mixed connective tissue disease MCTD). Ved MCTD er tilstedeværelse av U1-snRNP-antistoffer et kriterium for diagnosen, mens de kun forekommer hos 30-40 % av SLE-pasienter. Flere undersøkelser har vist at antistoffrespons mot U1RNP og fravær av antistoffer mot RNP70 er sterkt assosiert med SLE.
Anti-RNP70
(som er et bestemt protein i U1-snRNP-komplekset) i høye titere forekommer først og fremst ved MCTD (blandet bindevevssykdom), da ofte som eneste ENA-spesifisitet. Antistoffet kan også forekomme ved andre autoimmune systemsykdommer, spesielt SLE; da ofte sammen med andre ENA-spesifisiteter.
Det er flere varianter av RNP-tester på markedet og det er derfor ikke nødvendigvis full overensstemmelse om man sammenligner resultater fra forskjellige laboratorier. Den mest brukte er RNP 70-testen.

Comments are closed.